La revolución de los trasplantes de médula ósea – The Atlantic

En otoño de 2021, Gabriel Arias sintió que su cuerpo se estaba “descomponiendo por dentro”. Le diagnosticaron leucemia mieloide aguda, una forma de cáncer de la sangre tan agresiva que los médicos lo ingresaron en el hospital el día de la biopsia. En casos como el suyo, el tratamiento ideal es el trasplante. Las células sanguíneas propensas al cáncer de Arias debían ser destruidas y reemplazadas por células sanas extraídas de la médula ósea o de la sangre de un donante biológicamente compatible. Afortunadamente, los médicos encontraron una coincidencia en los registros de donantes voluntarios: un hombre de Polonia. Desafortunadamente, el único juego de Arias en todo el mundo ya no estaba disponible para donar.

En el pasado, el camino hacia los trasplantes podría haber terminado aquí, pero los avances médicos han ampliado drásticamente el grupo de donantes para pacientes como Arias. Con el medicamento adecuado, Arias ahora puede recibir un trasplante de su hermano, una compatibilidad parcial o, como finalmente eligió, puede unirse a un ensayo clínico en el que su donante es un extranjero que comparte solo ocho de los 10 marcadores utilizados en los huesos. – trasplantes de médula ósea. Bajo este estándar más flexible, las coincidencias del registro de Arias se multiplicaron de uno a más de 200. «Realmente es un cambio de juego», dice Steve Devine, director médico sin fines de lucro del NMDP, que administra el registro de donantes de EE. UU. y lo ha realizado. Investigación sobre el uso de donantes no compatibles. Hoy en día, las agonizantes búsquedas de un donante compatible son en gran medida cosa del pasado.

La medicina que impulsa este avance es en realidad muy antigua. La ciclofosfamida se desarrolló por primera vez en la década de 1950 para quimioterapia. Cincuenta años después, investigadores de Johns Hopkins comenzaron a estudiar si se podía revertir para prevenir una complicación común y a veces fatal de los trasplantes de médula ósea llamada enfermedad de injerto contra huésped, en la que los glóbulos blancos del donante forman el nuevo sistema inmunológico del receptor. —ataca al resto del cuerpo como si fuera extraño. Cuanto mayor era la discrepancia entre donante y receptor, más probable era que esto ocurriera. La ciclofosfamida funcionó muy bien contra la enfermedad de injerto contra huésped: el fármaco redujo las tasas de complicaciones agudas y graves en más del 80 por ciento.

La ciclofosfamida ahora ha permitido que más pacientes que nunca reciban trasplantes de médula ósea: más de 7.000 el año pasado, según el NMDP. (Transplante de médula osea todavía se utiliza como término general, aunque muchos de estos procedimientos ahora utilizan células extraídas de la sangre en lugar de la médula ósea, lo que se puede realizar sin cirugía. Ambas versiones también se conocen, más exactamente, como trasplantes hematopoyéticos o de células madre sanguíneas.) El campo esencialmente ha superado el problema de la compatibilidad de los donantes, un obstáculo importante para los trasplantes, me dijo Ephraim Fuchs, oncólogo de la Universidad Johns Hopkins. Fuchs no podía recordar la última vez que un paciente no pudo recibir un trasplante de células madre sanguíneas porque no pudo encontrar un donante.

No era obvio que la ciclofosfamida fuera a funcionar tan bien. «Voy a estar limpio», me dijo Devine. «En 2003 y 2005, pensé que era una locura». Derivado de un pariente del gas mostaza, se sabe que el fármaco es altamente tóxico para una variedad de células sanguíneas; de hecho, los médicos lo habían estado usando para matar la médula ósea enferma en pacientes antes del trasplante. ¿Por qué querrías administrar un medicamento así después del trasplante, cuando las nuevas células del donante todavía son escasas y preciosas? Desafió cierta lógica.

Pero volviendo a la década de 1960, los investigadores también observaron que altas dosis de ciclofosfamida después del trasplante podían prevenir la enfermedad de injerto contra huésped en ratones, incluso si no sabían por qué. Durante las siguientes décadas, los científicos que trabajaban en laboratorios lejanos descubrieron que la ciclofosfamida no es exactamente una bomba de sangre. De hecho, libera las células madre más importantes para un trasplante exitoso. (Las células madre sanguíneas se diferencian en todos los tipos de glóbulos rojos y blancos que un paciente necesita). Aún no está claro por qué la ciclofosfamida funciona tan bien contra la enfermedad de injerto contra huésped, pero el fármaco también parece matar selectivamente los glóbulos blancos activos en el enfermedades, evitando aquellas que inhiben el sistema inmunológico.

A finales de los años 90, los médicos vieron una clara necesidad de ampliar la búsqueda de donantes. Los trasplantes de médula ósea tienen más éxito cuando el donante y el receptor comparten los mismos marcadores, conocidos como HLA, que son etiquetas proteicas que nuestras células utilizan para distinguirse de las que no lo son. Heredamos marcadores HLA de nuestros padres, por lo que los hermanos tienen aproximadamente una probabilidad entre cuatro de ser compatibles perfectamente. Sin embargo, a medida que las familias se redujeron en el siglo XX, disminuyó la probabilidad de que un hermano fuera compatible. Se han creado registros de donantes como el NMDP para llenar el vacío, aunque sea de manera imperfecta.

Los médicos pronto comenzaron a unirse en torno a la idea de utilizar miembros de la familia que solo fueran haploidénticos o medio compatibles, lo que significa que compartían al menos cinco de 10 marcadores HLA. Cada niño es la mitad de un partido para sus padres, y cada padre para sus hijos; los hermanos también tienen un 50 por ciento de posibilidades de ser mitad partes. Pero cuando los médicos intentaron estos trasplantes por primera vez, los «resultados fueron horribles», me dijo Leo Luznik, oncólogo de Johns Hopkins. Los pacientes tenían tasas alarmantemente altas de enfermedad de injerto contra huésped y más de la mitad murieron en tres años.

Con base en los hallazgos de laboratorio, Luznik, Fuchs y otros colegas de Johns Hopkins preguntaron si la ciclofosfamida postrasplante podría ayudar. Las compañías farmacéuticas que lo fabricaron no estaban interesadas en financiar ninguna investigación, dijo Luznik, porque «era un medicamento antiguo, muy barato». Sin embargo, con subvenciones del gobierno, el equipo pudo demostrar que la ciclofosfamida lograba tasas de injerto contra enfermedad tan bajas como en los trasplantes de hermanos compatibles. A finales de la década de 2000, los trasplantes con familiares medio compatibles se estaban volviendo rutinarios.

Sin embargo, no todos los pacientes tendrán un hermano, un padre o un hijo que pueda donar. Los médicos comenzaron a preguntarse si la ciclofosfamida también podría funcionar en donantes no emparentados. Si sólo ocho de los 10 marcadores tienen que ser compatibles, entonces casi todo el mundo encontrará un donante, incluso los donantes múltiples. Esto fue especialmente importante para los pacientes de ascendencia mixta o no europea, a quienes les resulta más difícil encontrar donantes no emparentados, porque las personas de esos orígenes constituyen una proporción menor de los donantes del registro y porque pueden portar un conjunto más diverso de marcadores HLA. Dos tercios de los blancos pueden encontrar un donante de registro totalmente compatible, pero ese número se reduce al 23 por ciento para los afroamericanos y al 41 por ciento para los asiáticos o isleños del Pacífico.

Amelia Johnson, mitad india y mitad negra, fue una de las primeras niños en recibir un trasplante de un donante no emparentado compatible en un ensayo clínico en 2022. Su madre, Salome Sookdieopersad, recuerda que le dijeron: «Debes empezar a reclutar. Donantes de médula ósea para ayudar a aumentar sus posibilidades”. Cuando todavía no resultó ser una pareja ideal, Sookdieopersad se preparó para donar a su hija como media pareja. Pero entonces a Amelia le ofrecieron un lugar en el ensayo clínico y decidieron aceptarlo. Los trasplantes con donantes no emparentados no compatibles ya se habían probado en adultos (ese fue el ensayo de Arias) y ofrecían otros beneficios potenciales. Un donante más joven, por ejemplo, tiene células más jóvenes, que funcionan significativamente mejor que las más viejas. Amelia acabó con la enfermedad de vacuna contra huésped; La ciclofosfamida reduce el riesgo, pero no a cero. De todos modos, el trasplante era necesario para salvar su vida, y su madre señaló que algunos riesgos eran inevitables, independientemente del tipo de donante: la amiga de Amelia recibió un injerto contra huésped incluso con uno perfectamente compatible. Los médicos pudieron tratar las complicaciones de Amelia y ella regresó a la escuela en agosto pasado. El ensayo pediátrico del que formó parte aún está en curso.

En los adultos, donde hay más datos disponibles, los médicos ya están avanzando con donantes no emparentados y no compatibles. Entre esto y los miembros de la familia parcialmente compatibles, los pacientes que alguna vez no tuvieron ningún donante ahora se encuentran con múltiples posibilidades. Los médicos también pueden ser más selectivos: pueden elegir al donante más joven, por ejemplo, o comparar características como el tipo de sangre. El mayor grupo de donantes también evita situaciones como la de Arias, en la que un donante compatible que se inscribió hace años deja de estar disponible, lo que sucede con cierta regularidad. Actualmente, la ciclofosfamida también se utiliza de forma rutinaria en trasplantes compatibles, ya que reduce aún más el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped.

El donante no emparentado de Arias en el proceso fue un joven anónimo de 22 años que vivía en algún lugar de Estados Unidos. Cuando Arias y yo hablamos el mes pasado, habían pasado casi exactamente dos años desde su trasplante. Está libre de cáncer. Él y su esposa acaban de darle la bienvenida a una niña. Probablemente nada de esto hubiera sido posible sin el trasplante, sin el donante, sin un medicamento de hace 70 años que había sido inteligentemente reutilizado.