La ketamina se muestra cada vez más prometedora en el tratamiento de la depresión, pero aún quedan preguntas importantes

La ketamina, un antiguo fármaco anestésico, ha pasado rápidamente de un tratamiento marginal a un uso general para la depresión grave, y clínicas de todo el país la ofrecen mediante infusiones intravenosas y un nuevo aerosol nasal. Si bien parece prometedor, quedan dudas sobre su eficacia para todos, las razones de las diferentes respuestas y las implicaciones financieras de los diferentes métodos de entrega.

Los hallazgos recientes indican una respuesta positiva significativa entre muchos pacientes; sin embargo, la investigación en curso se está centrando en la identificación de biomarcadores sanguíneos para predecir la efectividad y evaluar los resultados comparativos de los métodos de administración intravenosa versus nasal.

El uso de un antiguo fármaco anestésico para sacar a las personas de las profundidades de una depresión grave ha pasado de ser una idea marginal a un uso generalizado en tan sólo unos años.

Estimuladas por estudios prometedores e historias de vidas transformadas, han surgido en todo el país clínicas que ofrecen infusiones intravenosas de ketamina. Algunos también ofrecen una versión más nueva y cara del aerosol nasal.

Pero quedan preguntas clave sobre a quién puede ayudar la ketamina, por qué algunas personas obtienen un alivio tremendo en cuestión de días o semanas mientras que otras no, y los costos y beneficios de las diferentes formas de administrarla.

Acaban de surgir nuevos hallazgos de un estudio que intenta responder algunas de esas preguntas. Añaden más evidencia sobre el poder de la ketamina intravenosa para ayudar a algunas de las personas más gravemente enfermas con depresión o trastorno bipolar que no han obtenido alivio con otros tratamientos, incluidas muchas que tienen pensamientos suicidas frecuentes.

En el estudio, llamado Bio-K, participaron 74 personas tratadas en cuatro clínicas de Michigan, Maryland y Minnesota. Después de solo tres infusiones de ketamina durante 11 días, el 52% de los participantes vieron su depresión severa aliviarse tanto que lograron la remisión. Otro 15% respondió algo.

La mitad de los que habían pensado frecuentemente en el suicidio antes de recibir ketamina experimentaron una reducción dramática en esos impulsos. Los resultados se publican en Revista de trastornos afectivos.

«Estos participantes son muy representativos de los pacientes más enfermos que atendemos, con más del 80% reportando suicidio, lo que los habría excluido de otros estudios de tratamiento de la depresión», dijo el psiquiatra de Salud y Medicina líder del estudio de la Universidad de Michigan, Sagar Parikh. MARYLAND.

«Como en otros estudios sobre ketamina, la respuesta inicial al tratamiento fue un fuerte predictor del hacedor», añadió. «Dos tercios de los que respondieron después de una infusión lograron la remisión, mientras que aquellos que no respondieron de manera mensurable después de dos infusiones probablemente no respondieron después de una adicional».

¿Quién responde y por qué?

De hecho, un tercio de todos los participantes de Bio-K no respondieron a la ketamina al final de las tres infusiones proporcionadas en el estudio, lo que les dejó hacer frente a otro fracaso en una serie de intentos de tratamiento.

Las entrevistas en profundidad del equipo con algunos de estos no encuestados muestran lo difícil que puede ser esto, como informó el equipo en un artículo el año pasado.

¿Cuál es la diferencia entre ellos y los encuestados? Ese es un enfoque importante de Bio-K, que está financiado por donantes del Centro de Depresión Familiar Eisenberg de la UM.

Al estudiar moléculas en muestras de sangre de los participantes del estudio, el equipo de Bio-K espera encontrar biomarcadores que puedan predecir quién tiene más probabilidades de lograr alivio con la ketamina y quién debería probar otras opciones.

El estudio evalúa proteínas de señalización celular, marcadores inflamatorios y moléculas que pueden indicar tasas de metabolismo celular en las mitocondrias. Los primeros resultados de esos análisis deberían estar disponibles el próximo año.

De la investigación al uso clínico

Mientras tanto, la fuerza de la respuesta de los participantes de Bio-K ayudó a impulsar el establecimiento de una clínica de ketamina intravenosa en la Universidad de Michigan Health, dice Parikh, quien supervisa la clínica.

UM ahora acepta referencias de proveedores de toda la región que tienen pacientes con depresión resistente al tratamiento que necesitan otra opción después de probar al menos cuatro medicamentos.

Los pacientes llegan al campus médico principal de la UM unas ocho veces en el transcurso de un mes para recibir infusiones bajo el cuidado de psiquiatras, anestesiólogos y otros médicos.

Parikh y sus colegas incluso escribieron una guía para otros hospitales sobre la mejor manera de establecer y administrar una clínica de este tipo.

¿Quién paga el costo?

Clínicas como la UM trabajan con aseguradoras de salud que están dispuestas a pagar parte del costo de la terapia con ketamina. Pero muchos pacientes pagan algunos o todos los costos directamente, o recurren al programa de apoyo financiero de Michigan Medicine, porque la cobertura del seguro varía ampliamente y no incluye cobertura para personas con Medicare o Medicaid.

Esa variación se debe en parte a que la forma intravenosa de ketamina no cuenta con la aprobación de la FDA específicamente para el tratamiento de la depresión, y ninguna compañía farmacéutica puede beneficiarse de buscar dicha aprobación porque la patente del medicamento expiró hace mucho tiempo.

De hecho, Parikh y colegas de todo el país fueron coautores de una declaración publicada recientemente en el Revista de trastornos afectivos en nombre de la Red Nacional de Centros de Depresión, pidió una cobertura de seguro más uniforme para la ketamina intravenosa.

Señalan que la mitad de todos los tratamientos con ketamina intravenosa en los 24 centros de la red están cubiertos, al menos parcialmente, por un seguro.

Además de las clínicas hospitalarias, Parikh dijo que ha habido un aumento en las clínicas comerciales donde los pacientes pagan miles de dólares de su propio dinero por infusiones de ketamina y ni siquiera buscan cobertura de seguro.

Pero esto está fuera del alcance de muchos. Y los proveedores que están acostumbrados a trabajar con hospitales que habitualmente utilizan ketamina para la sedación quirúrgica son cada vez más cautelosos a la hora de trabajar con clínicas independientes de este tipo.

Parikh señala que sus colegas del Sistema de Atención Médica de VA Ann Arbor ofrecen tratamiento con ketamina intravenosa a los veteranos con cobertura de la Administración de Salud de Veteranos. Recientemente publicaron datos que muestran respuestas alentadoras entre los veteranos de todo el país y esperan que más hospitales de VA comiencen a ofrecerlo.

Versión más nueva

Mientras tanto, la forma de ketamina en aerosol nasal, llamada esketamina y vendida bajo el nombre de Spravato, ha llamado la atención en los últimos años por su potencial para aliviar síntomas incapacitantes y amenazadores de por vida sin necesidad de una vía intravenosa.

El aerosol involucra una forma del medicamento fabricado por una compañía farmacéutica de una manera que aísla solo una variedad de la molécula de ketamina, lo que permitió a la compañía buscar la aprobación específica de la FDA.

Parikh señala que la UM fue uno de los sitios donde se llevó a cabo el pequeño estudio original que condujo a la aprobación de Spravato por parte de la FDA, y otro estudio más amplio patrocinado por Janssen, el fabricante del medicamento, que concluyó recientemente. Además de desempeñarse como investigador principal local de estos estudios, Parikh también se desempeñó brevemente como consultor de la empresa.

Con base en la experiencia de estos estudios, la UM espera comenzar a ofrecer Spravato en combinación con ketamina intravenosa con carácter clínico. Incluso si no se administra por goteo intravenoso, el aerosol nasal aún requiere una observación cuidadosa de los pacientes bajo las condiciones de aprobación de la FDA.

Aerosol intravenoso versus nasal

Incluso mientras los investigadores buscan biomarcadores para predecir la respuesta a la ketamina, los médicos enfrentan un dilema: ¿qué pacientes deberían comenzar con ketamina intravenosa y cuáles con Spravato? ¿Y cómo se comparan ambos en términos de respuesta real al tratamiento?

Eso es lo que los investigadores Universidad de YaleLa UM y sus colegas pronto intentarán averiguarlo a través de un nuevo estudio que acaba de ser financiado por el Instituto federal de Investigación sobre Resultados Centrados en el Paciente.

El estudio, que comenzará a inscribir hasta 400 personas en seis sitios alrededor del país a finales de este año, asignará aleatoriamente a personas con depresión resistente al tratamiento a una vía intravenosa o en aerosol nasal del medicamento. Luego reciben ese tratamiento durante aproximadamente cuatro semanas y se controlan sus síntomas durante el tratamiento y durante los meses posteriores.

Un estudio comparativo como este podría ayudar a informar a las aseguradoras que aún no han comenzado a cubrir una o ambas formas de ketamina, anotó Parikh.

Más sobre los resultados de Bio-K

Mientras tanto, los resultados de la respuesta al tratamiento del estudio Bio-K y otros estudios pueden ayudar a más pacientes y médicos a comprender el impacto de la ketamina intravenosa.

Bio-K involucra a la UM, la Universidad Johns Hopkins y la Clínica Mayo, así como a los Servicios Cristianos de Salud Mental de Pine Rest en el oeste de Michigan. Está financiado por una donación al Centro de Depresión Familiar Eisenberg en honor a su director fundador John Greden, MD, y coordinado a través de la Red Nacional de Centros de Depresión.

Aunque Bio-K aceptó personas con tendencias suicidas, lo que muchos estudios sobre medicamentos antidepresivos no incluyen, no incluyó a personas que consumen cannabis o que tienen un trastorno por uso de sustancias activas, esquizofrenia o psicosis. Pero los participantes tenían que no haber respondido a al menos dos antidepresivos o fármacos estabilizadores del estado de ánimo después de al menos ocho semanas, o no haber respondido a seis sesiones de TEC, el tratamiento basado en la estimulación eléctrica del cerebro que parecía un último recurso. . para muchos pacientes.

El estudio encontró que no importaba si tomaban las infusiones lentamente durante 100 minutos o en una sesión estándar de 40 minutos.

Al inicio del estudio, la puntuación promedio de los participantes en una escala estándar de depresión llamada MADRS era 28; ese promedio se redujo a 11 a las 24 horas después de la tercera infusión. Una puntuación de 10 o menos se considera libre de depresión o remisión, y una reducción de la puntuación de al menos el 50% de la puntuación total se considera una respuesta. En total, el 67% logró lo que se considera una respuesta y el 52% logró la remisión.

Referencia: «Resultados clínicos en el estudio de biomarcadores de ketamina (Bio-K) de ketamina intravenosa de etiqueta abierta para la depresión refractaria» por Sagar V. Parikh, Jennifer L. Vande Voort, Anastasia K. Yocum, Eric Achtyes, Fernando S. Goes, Louis Nykamp, ​​Balwinder Singh, Daniela Lopez-Vives, Cortney E. Sera, Daniel Maixner, Vijay Tarnal, Jennifer Severe, Steven Bartek, Susannah J. Tye, Jose Rico, Cynthia J. Stoppel, Alexis Becerra, LeAnn Smart, Christina R Miller, Mark A. Frye y William V. Bobo, 22 de diciembre de 2023, Revista de trastornos afectivos.
DOI: 10.1016/j.jad.2023.12.033

El estudio fue financiado por la Universidad de Michigan.