Contención de costos mediante la mejora de la salud – The Health Care Blog

Por BEN WHEATLEY

Estados Unidos se encuentra en medio de una crisis de costos de atención médica continua y en expansión. Incluso entre las personas con seguro médico, la deuda médica se ha convertido en un problema persistente. Los altos ejecutivos de casi el 90% de los grandes empleadores creen que el costo de proporcionar beneficios de salud a los empleados será insostenible en los próximos 5 a 10 años. Y la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés), no partidista, advierte que la expansión de la deuda federal, impulsada en gran medida por el gasto en salud y los pagos de intereses compuestos, apunta a una importante crisis fiscal que se avecina.

Sobre este último punto, es cierto que personas respetables llevan muchos años prediciendo un colapso fiscal. En 1988, Benjamin Friedman escribió que estamos ante un Día de Rapunzel. Señalando la creciente deuda federal, dijo: “Vivimos bien aumentando nuestra deuda y vendiendo nuestros activos. Estados Unidos organizó una fiesta y saldó la cuenta para el futuro».

Peter G. Peterson escribió un libro en 1993 llamado Frente: Cómo salvar a la economía de una deuda aplastante y restaurar el sueño americano. En él, dijo que «los costos médicos desbocados son la razón más importante por la que el gasto federal y los déficits federales ahora se han vuelto ‘incontrolables'».

No todos estuvieron de acuerdo en que los déficits y la deuda fueran problemáticos. En 2003, mientras los republicanos buscaban nuevos recortes del impuesto sobre la renta, el vicepresidente Dick Cheney declaró: «Reagan demostró que los déficits no importan».

David Stockman fue el primer director de presupuesto de Ronald Reagan y uno de los principales arquitectos de la Revolución Reagan: un plan para recortar impuestos y reducir el tamaño y alcance del gobierno. el escribio en El triunfo de la política que la Revolución Reagan fracasó porque la administración fue incapaz de controlar el gasto, lo que provocó aumentos masivos de la deuda federal.

En 2013, Stockman escribió un libro con el nombre La gran deformación: La corrupción del capitalismo en Estados Unidos. Dijo que durante la Gran Recesión, el Banco de la Reserva Federal había llevado a cabo «la mayor impresión de dinero en la historia del mundo». Entre 2004 y 2012, el 70 por ciento de la creciente deuda estadounidense fue absorbida por los bancos centrales. Dijo que “los bancos centrales del mundo se han convertido en una cadena global de moteles de cucarachas monetarias. Los bonos entraron, pero nunca salieron.» Concluyó que era el dinero fácil, que el Sistema de la Reserva Federal había proporcionado durante décadas, el responsable de «déficits sin lágrimas». «Los políticos estadounidenses… esencialmente habían muerto y se habían ido al paraíso fiscal». Podrían gastar el dinero «sin el inconveniente de tener que pagar impuestos». Tanto los demócratas como los republicanos se han aprovechado de este cambio de realidad.

En 2020, Stephanie Kelton escribió un libro llamado El mito del déficit: Teoría monetaria moderna y el nacimiento de la economía popular. En él, pedía un cambio de paradigma: dado que Estados Unidos tiene la capacidad de imprimir su propio dinero, debemos reconocer que el gasto federal no se financia con ingresos fiscales ni con fondos prestados. Siempre que la necesidad sea lo suficientemente urgente (por ejemplo, una guerra), podemos ganar y haremos el dinero que sea necesario. El déficit real, afirmó, no es el déficit fiscal, sino las necesidades de la sociedad que aún no están cubiertas. En cuanto a la atención sanitaria, «nuestro fracaso en proporcionar un seguro y una atención adecuados a todos los estadounidenses no se debe a que el gobierno no pueda ‘permitirse’ cubrir el coste». Lo que pasa es que estamos operando bajo el paradigma presupuestario equivocado.

Sin embargo, es importante destacar que Kelton no estaba diciendo que haya un almuerzo gratis. Ella escribió: “Es posible que el gobierno gaste demasiado. Los déficits pueden ser demasiado grandes. Pero la evidencia del gasto excesivo es la inflación, y la mayoría de las veces los déficits son demasiado pequeños, no demasiado grandes». Esto encaja con la preocupación de David Stockman por el dinero voluble. Y refleja las preocupaciones de la CBO, que dijo que una crisis fiscal implicaría mayores tasas de inflación y una erosión de la confianza en el dólar estadounidense.

Contener los gastos de atención médica

Si hay que creer en la CBO, los déficits y la deuda importan. Y aunque desde hace varias décadas «Casandras» dice que el cielo está a punto de caerse, puede llegar un momento en el que la necesidad de contención de costes se vuelva inmediata y vital. (Algunos dirían que ya estamos allí.) La atención sanitaria es el principal impulsor de los déficits fiscales y, en caso de emergencia, se convierte en el principal objetivo del ahorro presupuestario.

En este contexto, los recortes en Medicare y Medicaid se convierten en un foco central.

La CBO dijo que aumentar la edad de elegibilidad para Medicare de 65 a 67 años podría ser una buena opción. Sin embargo, este sería un corte doloroso. Cuando Francia elevó recientemente la edad de jubilación, la policía y los manifestantes se enfrentaron en las calles de París. Y en Estados Unidos, muchos abogaron por avanzar en la dirección opuesta, como reducir la edad de elegibilidad a 60 años o establecer Medicare para todos.

Invariablemente, las personas preocupadas por la deuda nacional hablan de la necesidad de tomar «decisiones difíciles». Una sección entera del libro de Pete Peterson está dedicada a «las decisiones que debemos tomar». Sin embargo, como observó Kelton: «a la multitud contraria a los derechos sociales le gusta felicitarse por su valentía. Pero no hay nada de valiente en atacar los programas para los ancianos, los discapacitados y los pobres».

Algunos estados ahora están implementando límites de gasto para contener el crecimiento de los costos. California es el más grande de ellos e incluirá medidas de responsabilidad estricta. El estado avanza hacia un crecimiento anual del 3% en el gasto durante los próximos cinco años, en comparación con un crecimiento del 5,2% en los últimos años. Los proveedores, incluidos hospitales, grupos de médicos y aseguradoras de salud, tendrán que presentar datos de gastos para demostrar que están cumpliendo con el límite. Sin embargo, la Asociación de Hospitales de California argumentó que si se hubiera aplicado un límite similar durante los últimos cinco años, «se habrían recortado 60.000 millones de dólares de los recursos que los hospitales utilizan para atender a los pacientes, una cantidad que se traduce en 58.000 grandes puestos de trabajo en el sector sanitario. perdido.»

Hay muchas otras estrategias para contener los costos de atención médica que actualmente se están considerando en todo el país, pero dolor es el denominador común (a menudo para los pacientes y, a menudo, para los grupos de intereses especiales sanos).

Una mejor solución

He estado pensando en este problema desde que entré en la política de salud hace 30 años y creo que he identificado una solución. Existe una manera de reducir costos que representa un beneficio mutuo para pacientes y compradores y evita empoderar a grupos de intereses especiales. Implica la contención de costos mediante la mejora de la salud. Hablo de esto en un blog anterior llamado El punto ideal de la contención de costos de atención médica. Esta estrategia pasa por mejorar la salud de los pacientes y, por tanto, reducir la demanda de servicios de atención sanitaria. Aunque es similar al racionamiento, porque implica una reducción de la atención, serán los pacientes quienes decidan no seguir el tratamiento (porque en realidad se sienten bien). El desafío es mejorar la salud del paciente de una manera que no consuma todos los ahorros resultantes.

En las décadas de 1990 y 2000, el manejo de enfermedades surgió como una estrategia para mejorar la salud de los beneficiarios de Medicaid con enfermedades crónicas. Los pacientes con diabetes, asma, insuficiencia cardíaca congestiva y otras enfermedades crónicas hablan por teléfono con enfermeras que les dan consejos sobre cómo mejorar su salud (p. ej., dieta, ejercicio y cumplimiento de la medicación). Sin embargo, los resultados indicaron que no se lograron ahorros de costos.

Más recientemente, las herramientas de salud digital han surgido como una posible solución. Por ejemplo, Livongo brinda a los pacientes con diabetes acceso a medidores de glucosa en sangre y soporte las 24 horas del día, los 7 días de la semana por parte de entrenadores expertos cuando los dispositivos indican lecturas fuera de rango. El Peterson Health Technology Institute (PHTI, que está conectado a Peter G. Peterson) evaluó recientemente una serie de herramientas digitales para la diabetes y descubrió que no eran rentables. PHTI ahora está avanzando para evaluar herramientas digitales en otras áreas clínicas, incluida la salud mental.

En el blog Sweet Spot, describo un dispositivo de seguimiento del estado de ánimo que creé para controlar mi propia condición bipolar. Proporcionó un circuito de retroalimentación que me ayudó a monitorearme y regularme. Al utilizar el dispositivo digital, pude reducir significativamente mi uso en el hospital, lo que me permitió ahorrar directamente decenas de miles de dólares. La intervención en sí fue gratuita. Dado que la hospitalización es un mal resultado tanto para los pacientes como para los compradores, evitar la hospitalización es una solución beneficiosa para todos. Y como todavía nos faltan camas de hospital, esto no motiva a los proveedores.

Me gustaría desarrollar esta herramienta para usarla con otros pacientes con depresión, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo, pero existen muchas barreras de entrada. Uno es demostrar que el dispositivo funciona. Cuando digo que el sistema ha reducido los hospitales, sólo me baso en el «N de 1» y en mi propia trayectoria histórica. Sostengo que este método establece una base útil de gasto, ya que está centrado en el paciente y captura los resultados reales de los mismos a largo plazo. Sin embargo, los profesionales médicos y los científicos en el campo pueden no estar de acuerdo.

La pregunta que enfrentamos es la siguiente: si contener el costo de la atención médica se convierte en una necesidad aún más apremiante de lo que es hoy, ¿seremos lo suficientemente ágiles para estar a la altura de las circunstancias?

Ben Wheatley tiene 30 años de experiencia trabajando en políticas de salud con organizaciones como AcademyHealth, el Instituto de Medicina, Kaiser Permanente y Health Affairs.