Qué hacer cuando el seguro médico niega la atención que realmente necesita

ISi hay algo peor que estar enfermo, es estar enfermo mientras se trata de cuestiones de seguro. Pero, lamentablemente, esa situación es demasiado común. Una investigación reciente del Commonwealth Fund, una fundación privada que investiga temas de atención médica, encuentra que al 17% de los adultos estadounidenses en el último año su compañía de seguros les negó el tratamiento recomendado por el médico, con denegaciones que ocurren con la misma frecuencia tanto para los seguros comerciales como para los gubernamentales. planes.

Las denegaciones pueden ocurrir antes de que usted haya tenido una prueba, procedimiento o tratamiento (cuando un proveedor envía una solicitud de autorización previa, por ejemplo) o después de que ya haya recibido el tratamiento. La aseguradora puede argumentar que el servicio no está cubierto o no es médicamente necesario para usted, o puede negar la atención por razones logísticas, como un reclamo que tiene información incorrecta o proviene de un proveedor fuera de la red.

Recibir una carta de rechazo puede ser desalentador, pero puedes tomar ciertas medidas para defenderte. Esto es lo que debe hacer.

Lea su carta de rechazo en su totalidad.

Es fácil poner los ojos en blanco cuando nos enfrentamos a una carta llena de jerga, pero es importante leerla con atención, dice Jeremy Gurewitz, director ejecutivo de Solace, una empresa que conecta a los consumidores con defensores que los ayudan a navegar por el sistema de atención médica. Su carta debe explicar exactamente por qué se le negó la cobertura, y es importante saber esa razón, dice Gurewitz, porque determina sus próximos pasos. Su problema puede tener una solución bastante simple, como proporcionar documentación adicional o volver a presentar un reclamo con información diferente. O bien, es posible que deba presentar una apelación para argumentar que el plan de tratamiento de su médico es, de hecho, médicamente necesario. Gurewitz recomienda comenzar llamando a la línea de atención al cliente de su aseguradora, ya que algunos problemas se pueden resolver por teléfono.

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Las compañías de seguros también cometen errores «todo el tiempo», dice Gurewitz, así que no asuma que su carta de denegación es correcta y desista de inmediato. Consulte los documentos de su póliza para verificar que lo que afirma la aseguradora sea cierto y pídales que corrijan cualquier error que encuentre.

Apelar

Incluso si su denegación no se puede revertir fácilmente, como cuando la compañía argumenta que un servicio no es médicamente necesario o usted consultó accidentalmente a un proveedor fuera de la red, aún tiene opciones.

«Nunca aceptes un ‘no’ como respuesta final», dice Wendell Potter, un ex ejecutivo de Cigna que se convirtió en denunciante y defensor de la reforma del sistema de salud después de dejar la compañía en 2008. «Las compañías de seguros esperan que las personas inscritas en planes de salud sólo acepten lo que decidan hacer porque [pushing back] es complicado. Es una carga. Es un trabajo.

Sin embargo, las personas que se toman el tiempo para apelar suelen obtener buenos resultados. El informe reciente del Commonwealth Fund encontró que la mitad de las personas que impugnaron la denegación de un seguro finalmente obtuvieron al menos una aprobación parcial, o la aprobación para un servicio similar. (Por cierto, lo mismo ocurre con las facturas médicas. Investigaciones recientes sugieren que más del 60% de las personas que intentan negociar sus facturas médicas con éxito obtienen un ajuste de precio).

Sin embargo, para elaborar un buen llamamiento es necesario hacer algunos deberes. Primero, consulte su carta de denegación, que debe incluir información sobre cómo presentar una apelación y, potencialmente, instrucciones específicas sobre qué incluir y en qué formato, dice Gurewitz. Esta información también debería estar disponible en el sitio web de su aseguradora.

Si se le ha rechazado por motivos de necesidad médica, su objetivo es presentar un caso claro y convincente de por qué necesita un tratamiento, procedimiento o medicamento. Si puede, involucre a su médico, recomienda Diane Spicer, abogada supervisora ​​de Community Health Advocates (CHA), un grupo que ayuda a las personas en Nueva York a utilizar el sistema de atención médica. Esto puede resultar difícil, ya que los proveedores no siempre están dispuestos o no pueden dedicar el tiempo necesario, afirma. Pero si su médico presenta un argumento detallado sobre la necesidad médica, complementado con registros médicos y notas clínicas, fortalecerá significativamente su caso, dice.

Un médico puede optar por escribir una carta él mismo o puede darle una declaración para incluirla en su propia carta. También puede buscar una plantilla de carta sólida en línea y enviársela a su médico como ejemplo.

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También tiene derecho a preguntar los criterios que utilizó su aseguradora para tomar su decisión, dice Spicer. La mejor manera de obtener este, así como otros registros relacionados con su caso, es solicitar su «expediente de reclamo». Puede comparar los criterios de toma de decisiones de la aseguradora con los estándares nacionales de atención para su afección; Si su aseguradora está tratando de hacer cumplir un estándar más estricto de lo habitual, puede incluir esa información en su carta de apelación.

Para encontrar estos estándares nacionales, Spicer recomienda utilizar un término de búsqueda como «Guías para el diagnóstico, manejo y tratamiento de [insert name of condition, being as specific as possible].” Los resultados de la búsqueda normalmente le llevan a informes o directrices de organizaciones nacionales de salud. También puede buscar en UpToDate, una base de datos que recopila información sobre prácticas de atención médica basadas en evidencia, pero requiere el pago de una tarifa.

Si se le negó porque fue tratado por un proveedor fuera de la red, es posible que también pueda apelar, dice Spicer. La Ley Sin Sorpresas protege a los consumidores en una variedad de circunstancias, como si está siendo tratado por un médico fuera de la red durante una emergencia o si un proveedor aparece por error como dentro de la red en la base de datos de la aseguradora.

Las aseguradoras suelen solicitar que las apelaciones se presenten por correo. Si es así, es «súper importante» enviar el tuyo por correo certificado para que puedas realizar un seguimiento de la entrega, dice Gurewitz. «Es necesario tener un rastro documental», dice.

Se intensifica

Si su apelación es rechazada, ese no es el final del camino. Si la empresa mantiene su decisión original, puede solicitar una revisión externa en la que un tercero evalúe el caso.

Tampoco es necesario detenerse al presentar una apelación a través de los canales oficiales, dice Potter. Considere alertar a los ejecutivos de la compañía de seguros, a las juntas reguladoras, a los políticos locales o a los medios de comunicación para que aumenten la presión. Esto funciona mejor, admite Potter, si usted tiene una historia especialmente comprensiva o dramática, si la negativa de la compañía lo obligó a retrasar la atención crítica o le causó dificultades financieras significativas, por ejemplo. Si no quiere volverse tan nuclear, siempre puede denunciar a la empresa en las redes sociales, dice Potter.

«Ser una rueda chirriante es importante», dice Potter. Cuando trabajaba en Cigna, dice, la empresa tenía un sistema para tratar casos «de alto perfil», como los que habían llamado la atención de un periodista. «En poco tiempo», dice, «esa negación habría sido revocada».

obtener ayuda

Si todo esto le parece abrumador, llame a los expertos. Los defensores de la salud pueden ayudar a elaborar un llamamiento sólido, ya que conocen los pros y los contras del sistema y lo que ha funcionado con aseguradoras específicas en el pasado.

Los consumidores pueden trabajar con defensores de la salud, cuyos servicios suelen ser gratuitos, a través de empresas privadas como Solace, organizaciones benéficas como la Patient Advocate Foundation u organizaciones estatales específicas como CHA. A veces, los empleadores incluso ofrecen servicios de promoción de la salud como beneficio para los empleados. La startup Claimable, que se lanzará próximamente, también promete utilizar inteligencia artificial para clasificar investigaciones médicas, información sobre su plan de seguro e historial de salud, y datos de apelaciones anteriores para adaptar uno mejor al trabajo.

Cualquiera que sea el camino que tomes, es importante recordar que hay personas que pueden ayudar, dice Gurewitz. «Cuando usted o su ser querido están lidiando con una enfermedad grave», dice, «lo último que quieren hacer es pasar por trámites burocráticos».