¿Qué es el ajuste de riesgo médico en Medicare y Medicaid?

El ajuste del riesgo médico es un componente fundamental de los programas de atención administrada de Medicare Advantage y Medicaid. Ayuda a garantizar pagos precisos a los planes de salud según el estado de salud y los perfiles de riesgo de sus poblaciones inscritas.

Continúe leyendo para obtener más información sobre qué es el ajuste de riesgo, cómo funciona y por qué es importante.

¿Qué es el ajuste de riesgo?

El ajuste de riesgo en Medicare y Medicaid se refiere a modelos estadísticos que predicen los costos esperados de atención médica en función de la demografía, los diagnósticos y otra información de salud. El modelo de ajuste de riesgo calcula una puntuación de riesgo para cada persona inscrita en un plan de salud.

Una herramienta que puede facilitar este trabajo es una calculadora MRA que ayuda a los codificadores de auditoría de gráficos a observar la codificación MRA y modelar el riesgo. Esta puntuación de riesgo refleja qué tan caro se anticipa que será el afiliado para el plan en relación con el afiliado promedio. El uso de una calculadora MRA ahorra tiempo y acelera los cálculos de ajuste de riesgo.

Los planes con afiliados que están más enfermos y son más caros que el promedio tendrán puntuaciones de riesgo promedio más altas. Por el contrario, los planes con poblaciones más saludables tendrán puntuaciones de riesgo promedio más bajas.

El ajuste de riesgo garantiza que los planes de salud reciban pagos capitados que reflejen con precisión el perfil de riesgo de sus miembros. Sin ajuste de riesgo, los planes con los miembros más enfermos recibirían pagos insuficientes, mientras que los planes con miembros más sanos recibirían pagos en exceso.

Cómo funcionan los modelos de ajuste de riesgos

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) desarrollan y mantienen los modelos de ajuste de riesgo utilizados en Medicare Advantage y Medicaid. Estos modelos analizan datos históricos de reclamaciones para identificar códigos de diagnóstico que tienen un impacto estadísticamente significativo en los costos.

CMS ejecuta regresiones para determinar el impacto incremental en los costos de cada diagnóstico en comparación con un empleado promedio sin esa condición.

Las puntuaciones de riesgo se calculan sumando las ponderaciones de costos para la condición diagnosticada de cada individuo. También se pueden incorporar al modelo factores demográficos como la edad y el género. Luego, la puntuación de riesgo se convierte en un valor en dólares que representa cuánto puede esperar gastar un plan de salud en esa persona en comparación con el promedio.

Por qué es importante el ajuste del riesgo

Un ajuste de riesgo preciso garantiza que los planes de salud reciban pagos actuariales sólidos basados ​​en los costos esperados de sus afiliados. Eliminar incentivos para que los planes eviten a las personas enfermas y busquen miembros más sanos. El ajuste de riesgos también permite realizar comparaciones válidas de costos y calidad entre planes de salud según sus poblaciones inscritas.

Sin el riesgo de ajustar las tasas de capitación, los planes terminan pagando de más por afiliados más saludables y pagando menos por poblaciones más enfermas. Los pagos están desconectados de los costos reales de brindar atención.

El ajuste de riesgo tiene como objetivo vincular los pagos directamente con los costos esperados según lo determinado por el estado de salud de los miembros del plan. Esto apoya un panorama competitivo justo entre los planes de salud.

El ajuste del riesgo sigue siendo una ciencia en evolución a medida que los modelos se vuelven más sofisticados en la predicción de costos. Sin embargo, el objetivo general sigue siendo pagar los planes con precisión y eliminar los incentivos para una selección sesgada en contra de las personas enfermas. El ajuste de riesgos juega un papel vital en el éxito de la atención administrada de Medicare Advantage y Medicaid.