La Ley Sin Sorpresas en 2024: qué logra y dónde la impulsa la transparencia de precios

Por Derek Reis-Larson, vicepresidente senior de solicitudes de servicios de fijación de precios, MultiPlan.

Los costos médicos continúan variando ampliamente según la ubicación, el proveedor y el tipo de cobertura, lo que dificulta que los pacientes comprendan el costo real de la atención e inhibe su capacidad de comparar precios. A principios de 2022, entró en vigor una importante reforma bipartidista de la atención médica para ayudar a mejorar la experiencia de atención médica para los pacientes fuera de la red con el objetivo final de mitigar cualquier factura sorpresa después de la prestación de la atención.

Más específicamente, la Ley Sin Sorpresas (NSA), que entró en vigor el 1 de enero de 2022, se implementó para que a los consumidores les resulte más fácil comprender cuánto pagarán, comparar costos, tomar decisiones más informadas sobre los proveedores y estar protegidos contra Facturas sorpresa después de recibir tratamiento. Desde entonces, ha habido importantes obstáculos en la industria para adoptar las nuevas medidas, como el proceso de Resolución Independiente de Disputas (IDR) y su eficiencia.

Procedimientos actuales

El 3 de noviembre de 2023, la Administración Biden publicó las Reglas propuestas para el proceso de operaciones de resolución independiente de disputas (IDR) federal para abordar la reacción negativa y mejorar el proceso IDR para asegurar determinaciones de pago oportuno. Los puntos débiles que estas reglas intentan abordar incluyen el volumen inesperadamente alto de casos IDR, la alta proporción de reclamos no elegibles presentados para IDR y el intercambio inadecuado de información entre las partes en las etapas iniciales del proceso.

Ninguna de las propuestas incluidas en estas Reglas Propuestas será efectiva sin la publicación de una Regla Final. La administración solicitó comentarios sobre estas reglas si se adoptaban, y los comentarios inicialmente debían presentarse hasta el 2 de enero de 2024, y se reabrieron por un período adicional de catorce días en enero. El 15 de diciembre de 2023, los Departamentos reabrieron el portal Federal IDR para todo tipo de disputas, incluidas disputas iniciadas previamente, disputas por nuevos lotes y nuevas disputas individuales que involucran servicios de ambulancia con – aire. Con esta reapertura, los partidos pueden acceder a extensiones de ciertos plazos de IDR.

Áreas para mejorar

El proceso de IDR generó muchos desafíos, incluida la falta de comunicación y la dificultad para navegar los cortos plazos asociados con los pasos necesarios. Existe una desconexión específicamente en el proceso de iniciar disputas con la información necesaria, y esto ha provocado retrasos en las respuestas. La esperanza es que se realicen modificaciones para que haya más claridad en el intercambio de información entre las partes para eventualmente dar como resultado decisiones de elegibilidad más eficientes. En general, la funcionalidad no es ideal, por lo que se vislumbran más cambios para mejorar el proceso de IDR, incluidos los requisitos de las aseguradoras para revelar su información en el momento del pago inicial o la denegación del pago, con la adición de otras actualizaciones.

Además, los proveedores clasifican erróneamente algunas solicitudes cuando ingresan al proceso IDR. Debido a que los plazos para la resolución son cortos, hay poco espacio para un análisis detallado de las solicitudes que se presentan. Por ejemplo, determine si un reclamo es para el plan correcto o si no es elegible (es decir, está totalmente asegurado y cubierto por la ley estatal frente a la NSA) antes de que finalice el breve período para presentar impugnaciones de elegibilidad.

Se ha propuesto una comunicación más formalizada que se produce en una fase más temprana del proceso de reclamaciones para mediar en algunos de estos desafíos. Muchas de las frustraciones radican en gran medida en la funcionalidad del portal IDR, que podría mejorarse según la regla de Operaciones IDR propuesta si se adopta, pero existe incertidumbre sobre cómo se logrará esto en el corto plazo.

Mirando hacia el futuro

No se espera ninguna acción legislativa en el corto plazo en términos de cambiar la NSA, especialmente durante un año electoral. Se realizaron audiencias, pero no están relacionadas con relatos particulares y sirven más bien como un espacio para que las partes ventilen sus quejas sobre el proceso. La administración celebró foros abiertos y escuchó muchas quejas durante la implementación de la NSA, por lo que existe un gran interés de la industria en la regla de Operaciones IDR propuesta, que llevará tiempo finalizar.

Muchos planes de salud se topan con problemas en los que un reclamo no era elegible, pero el plazo para que las entidades IDR evalúen la elegibilidad es tan corto que los reclamos pueden llegar a una determinación incluso si no se tratan bajo la NSA. La administración es consciente de este problema y está tomando medidas para identificar la inelegibilidad en una etapa más temprana del proceso o, preferiblemente, avanzar por completo. Ante los desafíos de elegibilidad, los proveedores sienten que están siendo penalizados y que el sistema actual es injusto con las prácticas de reembolso.

Entre los muchos desafíos durante el proceso de implementación de la NSA, serán cada vez más importantes más aportes y discusiones colaborativas de las distintas partes, incluidos tanto los proveedores como los planes, para identificar y resolver los obstáculos en el proceso. La información de precios ampliamente disponible inculcada por las reglas de transparencia allá por 2020 y la incorporación de la NSA tenía como objetivo impulsar la competencia entre proveedores y brindar a los pacientes los recursos necesarios para administrar de manera proactiva los costos de atención médica.

Con los desafíos que se verán a través de la implementación de la NSA y los que surgirán en el futuro, los pagadores deben asegurarse de cumplir con las normas y enmiendas más actualizadas. Aunque los requisitos de transparencia han hecho que haya más datos disponibles, es poco probable que esto cambie el costo de la atención si los consumidores no utilizan la información para tomar mejores decisiones de gasto. Desafortunadamente, no existen soluciones rápidas a las complejidades de la transparencia, la facturación, el reembolso o la resolución de los precios de la atención médica, pero se están tomando las medidas adecuadas para reducir las tensiones en esta área tan importante del ecosistema de la atención médica.