Bebé, un paso atrás – El blog de atención médica

Llevar herramientas de atención responsable a la atención de maternidad es una gran idea, pero definitivamente no lo es

Por VICTORIA ADEWALE y JD KLEINKE

Qué desesperados estamos por descubrirlo alguno ¿Qué tipo de buenas noticias hay sobre el lamentable estado de la atención de maternidad en Estados Unidos? Para descubrirlo, no busque más allá de la portada actual de una revista de política sanitaria no menos venerable que Asuntos de salud.

con el titulo «Medicaid ACO mejora la atención de maternidad» Al saltar a la portada de su edición de septiembre, esperábamos grandes cosas del artículo “El programa ACO de Medicaid de Massachusetts puede mejorar la calidad de la atención para personas embarazadas y posparto (Megan B. Cole, et al.). El título ciertamente promete buenas noticias para todos los que trabajamos para solucionar el bochorno nacional que supone la atención materna en Estados Unidos en general, y la crisis de mortalidad materna en particular.

Pero desafortunadamente, el artículo en sí es otro recordatorio de que la mejora de procesos es No mejora en los resultados. También es un caso clásico de una tendencia de investigadores entusiastas a torturar datos retrospectivos -porque están disponibles para su estudio- para convertirlos en algo que pueda ser útil. Si bien sería fácil descartar los apáticos hallazgos de este estudio sobre la conveniencia de los datos, el peligro aquí es que puedan proporcionar más municiones a los pagadores escépticos. No pagar más atención que muchos estudios han demostrado que los pacientes necesitan desesperadamente.

Los autores hacen un valiente esfuerzo con un elegante diseño de estudio para recopilar lo que puedan del «experimento natural» que analiza la atención prenatal y posnatal brindada a pacientes embarazadas antes y después de la implementación de Organizaciones de Atención Contable en Massachusetts. Pero cómo te salva[o:cuandotienesunmartillotodoescomounamargayelenrolamientodelpacienteenun;[idsawantikie[or:metajkollokmartellkolloxqisumusmar;ul-iskrizzjonital-pazjentf’aatención primaria La ACO, al igual que este conjunto de datos, difícilmente cuenta como una variable independiente con mucho poder para predecir la utilización y los resultados de la atención. cuidado de maternidad para guiones cubiertos.

Está bien establecido en la literatura (sin mencionar una verdad aceptada entre proveedores y pacientes) que cuando la mayoría de las mujeres quedan embarazadas, la mayor parte de su atención pasa por el entorno de atención primaria de obstetras/ginecólogos (OB/GYN) y profesionales certificados. enfermeras. parteras (CNM). Muchos investigadores y médicos creen que gran parte de este cambio ocurre incluso antes de un embarazo confirmado, como consecuencia de los desafíos de fertilidad y la planificación del embarazo.

Los autores encontraron que las pacientes embarazadas recién inscritas en ACO tuvieron un ligero aumento en el número de visitas prenatales y posparto.

A primera vista, esto es algo bueno, dadas las pocas visitas que hacen los pacientes de atención de maternidad en los Estados Unidos en comparación con el resto del mundo desarrollado. Pero para ese aumento en las visitas, el estudio muestra No mejora significativa en los resultados maternos o fetales. Los autores también encontraron una reducción simple de 3 puntos porcentuales en la «posibilidad» de cesárea; pero esto no es el 3 por ciento tasa disminuye y, por lo tanto, no tiene significado estadístico, incluso en esta gran población de estudio. Y en comparación con la mayor parte del resto del mundo, donde las intervenciones quirúrgicas realizadas por obstetras y ginecólogos y hospitales que pagan por sus servicios no son recompensados ​​con más ingresos, los pacientes en Estados Unidos requieren un recorte de tarifas de 10 a 15 puntos, no tres. Los posibles ahorros de costos generales y mejoras en los resultados posparto asociados con tales reducciones están bien documentados y serían asombrosos. Este es el llamado de atención a una «atención responsable» centrada en la atención de maternidad, no en los fragmentos de mejora de procesos relacionados con un sistema de atención primaria en su mayor parte irrelevante para esta población de pacientes.

Además, seríamos negligentes si no reconociéramos que los embarazos de riesgo moderado y alto en particular son manejados por obstetras o especialistas en medicina materno-fetal. Aunque este estudio intenta excluir pacientes con condiciones complejas, sólo identifica y excluye gestaciones múltiples. Existe un espectro de hipertensión, diabetes y varias otras afecciones que habrían impulsado el manejo conjunto o la transferencia de la atención dentro de estas poblaciones. La idea de que se puede sumar una gestión adecuada de la atención de maternidad al médico de atención primaria, que ya está sobrecargado y con exceso de reservas, niega la salud de las mujeres y los límites de la negligencia. Los médicos de atención primaria que atienden a pacientes de Medicaid tienen más que suficiente que atender, especialmente ahora que están pasando por su propia conversión profesional hacia una atención responsable.

Si los autores quieren medir el impacto real de las estrategias de atención responsable en la atención y los resultados del embarazo, deberían estudiar cualquiera de las docenas de experimentos del mundo real que se están llevando a cabo para Medicaid y poblaciones comerciales en todo el país. La verdadera transformación de la atención de maternidad no vendrá del estudio de la experiencia de las mujeres en los sistemas de atención primaria que son No involucrados en el parto de sus bebés; más bien, requiere un esfuerzo concentrado y concertado (con cambios significativos en el reembolso) en un anticuado sistema de atención de maternidad impulsado por intervenciones que el lo hace cuidarlos antes, durante e inmediatamente después de dichas entregas. Los componentes de esta transformación incluyen un uso mucho mayor de CNM para embarazos normales, proporcionando mucha más atención prenatal y posnatal y teniendo efectos demostrables en las inducciones tempranas del parto, las tasas de cesáreas y las tasas posteriores de admisiones a la NICU. .

Las herramientas clave de la atención responsable en general son fundamentales para esto, en particular los pagos agrupados para pacientes estratificados por riesgo y las recompensas y sanciones de pago por desempeño para resultados buenos o malos. Pero todas estas herramientas deben ser muy específicas para las necesidades de las mujeres embarazadas, no como una cuestión de cómo se les paga a sus proveedores de atención primaria para toda la población de la que son miembros. Otras estrategias de atención responsable exclusivas de la atención de maternidad también incluyen un paso muy esperado hacia un modelo de hogar médico basado en equipos que se beneficiará de múltiples roles clínicos especialmente capacitados, incluidos obstetras/ginecólogos, CNM y doulas. No reconocer la complejidad de estos desafíos es una de las muchas razones por las que la atención de la maternidad sigue siendo un área de la medicina anticuada que todavía está plagada de importantes mortalidad y morbilidad materna.

Este no es un punto académico trivial. Los resultados desalentadores de este estudio de datos de conveniencia sólo servirán para armar a los contadores de los planes comerciales y de atención administrada de Medicaid que están demasiado dispuestos a atacar cualquier aumento en las visitas sin una mejora correlacionada como una pérdida de dinero.

Este estudio no sólo No muestran lo que prometía el título de la portada, sino exactamente lo contrario, devolviéndonos así a todos el difícil camino hacia una importante modernización de la atención a la maternidad.

Victoria Adewale, MD, MS, MBA, es obstetra y ginecóloga, oficial del cuerpo de servicios médicos en la Reserva del Ejército de EE. UU. y miembro de medicina materno-fetal en el Hospital de Bebés para Mujeres y Niños de Providence, Rhode Island. JD Kleinke es economista médico, pionero en la industria de la información sobre atención médica y autor de «Catching Babies», una novela sobre la capacitación de obstetras y ginecólogos que actualmente se encuentra en desarrollo como una serie de televisión.