Automatización y reinvención de la integridad de los ingresos

La integridad de los ingresos se ha vuelto más difícil de mantener a medida que las auditorías aumentan en volumen y complejidad. Los pagadores están aumentando el escrutinio y las agencias reguladoras están fortaleciendo la mitigación del fraude. Navegar por este terreno en evolución requiere un enfoque automatizado y reinventado para la facturación, la codificación y el cumplimiento de HIM que optimice la precisión y la eficiencia para proteger los ingresos.

Nos sentamos con Dana Finnegan, directora de estrategia de mercado de MDaudit, para analizar lo que hay detrás de escena al reinventar la integridad de los ingresos y el papel que puede desempeñar la automatización para lograr el éxito.

EHR: ¿Qué impulsa la necesidad de que los hospitales y otras organizaciones de atención médica reimaginen su enfoque hacia la integridad de los ingresos?

DF: Hemos identificado cuatro tendencias que están influyendo en la necesidad de que las organizaciones de atención médica adopten un nuevo enfoque para la integridad de los ingresos, maximicen los resultados de reembolso y cumplimiento y optimicen la eficiencia operativa, todo lo cual es fundamental para mantener los resultados a largo plazo.

Primero, el promedio de dólares denegados por reclamo sigue aumentando. Los datos de MDaudit muestran un aumento general en los dólares denegados por reclamo de más del 19% entre 2023 y 2024 y un enorme aumento del 62% en las denegaciones de las Partes A y B de Medicare durante ese mismo período. Al mismo tiempo, los tiempos de respuesta inicial para la presentación de reclamaciones también están aumentando y, nuevamente, Medicare es el impulsor. El tiempo de respuesta profesional aumentó en nueve días, de 15 en 2023 a 24 este año, mientras que los días de respuesta para pacientes ambulatorios en el hospital aumentaron de 15 a 19 y los de internación en el hospital aumentaron de 18 a 22 días.

La tercera tendencia que estamos viendo es en las tasas de rechazo, que fueron del 21% para los pacientes ambulatorios del hospital y del 27% para los segmentos de pacientes hospitalizados. Finalmente, los dólares en riesgo debido a las auditorías de los pagadores externos se duplicaron: las cuentas de hospitales lideraron la mayoría de las auditorías externas en términos de dólares en riesgo y los pagadores comerciales y RAC lideraron la mayoría de las auditorías externas en términos de volumen.

La buena noticia es que también estamos viendo mayores inversiones en tecnología entre las organizaciones proveedoras de atención médica, especialmente en inteligencia artificial y automatización, para contrarrestar estas tendencias y obtener una ventaja competitiva en términos de integridad de ingresos.

EHR: ¿Cómo puede la automatización proporcionar una ventaja competitiva en términos de integridad de los ingresos?

DF: Las auditorías manuales de facturación de atención médica requieren muchos recursos y son propensas a errores humanos. La naturaleza compleja del cumplimiento de la facturación, la integridad de los ingresos y la codificación exige una atención meticulosa a los detalles, lo que los hace susceptibles a descuidos y discrepancias.

Consideremos que los 40 sistemas de salud más grandes de Estados Unidos tienen un promedio de poco menos de 55 hospitales por sistema y representan una amplia combinación de planes de seguro gubernamentales y comerciales. Los comerciales, privados y de pago por cuenta propia representan el grupo de pagadores más grande para los hospitales de EE. UU. con ingresos netos por pacientes de casi $689 mil millones, o poco más del 69% de la combinación promedio de pagadores. Claramente, el cumplimiento de la facturación es un juego complejo en el que participan múltiples partes interesadas, incluso sin el escrutinio adicional de los pagadores y reguladores.

La automatización de procesos manuales es un avance crucial en un momento muy desafiante para la industria. Los procesos de auditoría automatizados ayudan a los equipos de cumplimiento de cuentas a localizar la proverbial «aguja en el pajar» al identificar los patrones de mayor riesgo de las cuentas y mitigar el riesgo mientras se maximizan los ingresos, y lo hace de manera más rápida y precisa de lo que cualquier ser humano puede manejar. Esto permite a los proveedores estar al tanto de la avalancha cada vez mayor de cartas de demanda que pasan regularmente por sus puertas y aprovechar el poder del análisis de datos para generar resultados de auditoría significativos.

EHR: ¿Qué aspectos de la automatización e integración de la tecnología son más importantes cuando se busca reimaginar la integridad de los ingresos? ¿Qué capacidades y funciones deberían buscar las organizaciones sanitarias en las herramientas de automatización?

DF: La inteligencia artificial y las capacidades de evaluación comparativa ocupan un lugar central al automatizar el proceso de auditoría, ya sea que se trate de auditorías prospectivas, auditorías retrospectivas o ambas. Por eso es importante buscar soluciones que mejoren la precisión, especialmente considerando cuán propensas son las verificaciones manuales de cuentas a errores humanos y, posteriormente, a problemas de cumplimiento y fugas de ingresos.

1. Busque soluciones de automatización que aprovechen algoritmos avanzados e inteligencia artificial para garantizar un nivel de precisión que no se puede lograr mediante métodos tradicionales, eliminando así el margen de error y estimulando una mayor confianza en la integridad de los procesos de cuentas.

2. También es imperativo garantizar que la automatización implementada agilice los procesos. Las auditorías manuales a menudo implican tareas repetitivas y que requieren mucho tiempo, lo que desvía recursos valiosos de iniciativas más estratégicas: recursos que la automatización permite recuperar para actividades de mayor valor. Hacerlo mejorará la eficiencia operativa y contribuirá a obtener resultados más sólidos para las organizaciones de atención médica.

3. La tercera capacidad indispensable implica el análisis de datos. La automatización permite la recopilación y el análisis de grandes cantidades de datos, ofreciendo conocimientos que antes eran inaccesibles. Las capacidades de análisis de datos de la tecnología elegida deberían brindar a los profesionales de la salud inteligencia procesable y facilitar la toma de decisiones informadas sobre todo, desde la identificación de fugas de ingresos hasta la optimización de las prácticas de codificación. Esto va de la mano con el monitoreo del cumplimiento en tiempo real de las actividades de la cuenta para garantizar que la organización siga cumpliendo con las últimas regulaciones a través de un enfoque proactivo diseñado para mitigar el riesgo de auditorías y sanciones y fomentar una cultura de mejora continua.

4. Finalmente, evaluación comparativa. La capacidad de señalar los datos de una organización a una variedad de fuentes diferentes es uno de los aspectos más importantes de un enfoque basado en riesgos para la integridad de los ingresos. Una de las formas más rápidas de identificar la sobrecodificación y la subcodificación habituales es la capacidad de comparar los patrones de facturación de los médicos con otros (internos y externos) en las mismas especialidades y líneas de servicio. El análisis de datos y la evaluación comparativa detectarán fácilmente aquellos cuyos patrones de facturación están fuera de los rangos normativos.

Junto con la automatización, la evaluación comparativa permite optimizar los resultados de facturación, codificación e ingresos.