ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE
















• La artritis reumatoide (AR) es un trastorno inflamatorio crónico y generalmente progresivo de etiología desconocida, caracterizado por afectación simétrica de las articulaciones poliarticulares y manifestaciones sistémicas.


• La AR resulta de una desregulación de los componentes humorales y mediados por células del sistema inmunológico. La mayoría de los pacientes producen anticuerpos llamados factores reumatoides; Estos pacientes seropositivos tienden a tener un curso más agresivo que los pacientes seronegativos.


. • Las inmunoglobulinas (Igs) pueden activar el sistema del complemento, lo que amplifica la respuesta inmune al mejorar la quimiotaxis, la fagocitosis y la liberación de linfocinas de las células mononucleares que luego se presentan a los linfocitos T. El antígeno procesado es reconocido por las proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad. superficie de los linfocitos, lo que resulta en la activación de las células T y B.


• El factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1 (IL-1) y la IL-6 son citocinas proinflamatorias importantes en el inicio y la continuación de la inflamación. • Las células T activadas producen citotoxinas, que son directamente tóxicas para los tejidos, y citoquinas, que estimulan una mayor activación de los procesos inflamatorios y atraen células a las áreas inflamadas. Se estimula a los macrófagos para que liberen prostaglandinas y citotoxinas.


Los síntomas prodrómicos inespecíficos que se desarrollan de manera insidiosa durante semanas o meses pueden incluir fatiga, debilidad, febrícula, pérdida de apetito y dolor articular. La rigidez y la mialgia pueden preceder al desarrollo de sinovitis.


• La afectación articular tiende a ser simétrica y afecta a las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y pies; Los codos, hombros, caderas, rodillas y tobillos también pueden verse afectados.


• La rigidez de las articulaciones suele empeorar por la mañana, suele durar más de 30 minutos y puede persistir durante todo el día.
• En el examen, la inflamación de las articulaciones puede ser sólo visible o palpable. El tejido se siente suave y esponjoso y puede parecer eritematoso y cálido, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Las deformidades articulares crónicas suelen implicar subluxaciones de la muñeca, articulaciones metacarpofalángicas y articulaciones interfalángicas proximales (deformidad en cuello de cisne, deformidad en ojal, desviación cubital).




TRATAMIENTO


TERAPIA NO FARMACOLÓGICA


• El descanso adecuado, la reducción de peso en caso de obesidad, la terapia ocupacional, la fisioterapia y el uso de dispositivos de asistencia pueden mejorar los síntomas y ayudar a mantener la función articular. • Los pacientes con enfermedad grave pueden beneficiarse de procedimientos quirúrgicos como tenosinovectomía, reparación de tendones y reemplazos de articulaciones. • Es importante educar al paciente sobre la enfermedad y los beneficios y limitaciones del tratamiento farmacológico.


TERAPIA FARMACOLÓGICA


Enfoque general
Se debe iniciar un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) dentro de los primeros 3 meses desde el inicio de los síntomas (fig. 4-1). Los FARME deben usarse en todos los pacientes excepto en aquellos con enfermedad limitada. El uso temprano de FAME produce un resultado más favorable y puede reducir la mortalidad.


• Los FARME de primera línea incluyen metotrexato (MTX), hidroxicloroquina, sulfasalazina y leflunomida. El orden de selección del agente no está claramente definido, pero a menudo se elige inicialmente el MTX porque los datos a largo plazo sugieren resultados superiores en comparación con otros FAME y menor costo que los agentes biológicos. La leflunomida parece tener una eficacia a largo plazo similar a la del MTX
Los agentes biológicos con actividad modificadora de la enfermedad incluyen los agentes anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab), el antagonista del receptor de IL-1 anakinra y rituximab, que agota las células B periféricas. Los agentes biológicos son eficaces para los pacientes en los que fracasa el tratamiento con otros FARME.
• Los FAME utilizados con menos frecuencia incluyen azatioprina, penicilamina, sales de oro (incluida la auranofina), minociclina, ciclosporina y ciclofosfamida. Estos agentes tienen menos eficacia o mayor toxicidad.
La terapia combinada con dos o más FARME puede ser eficaz cuando el tratamiento con un solo FARME no tiene éxito. Las combinaciones que son particularmente efectivas incluyen (1) MTX más ciclosporina y (2) MTX más sulfasalazina e hidroxicloroquina.
• Se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y/o corticosteroides para el alivio sintomático si es necesario. Proporcionan una mejora relativamente rápida en comparación con los FARME, que pueden tardar semanas o meses antes de que se observen beneficios. Sin embargo, los AINE no tienen ningún impacto en la progresión de la enfermedad y los corticosteroides tienen el potencial de provocar complicaciones a largo plazo.




Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos


• Los AINE actúan principalmente inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, que es sólo una pequeña porción de la cascada inflamatoria. Poseen propiedades analgésicas y antiinflamatorias y reducen la rigidez, pero no frenan la progresión de la enfermedad ni previenen la erosión ósea ni la deformidad de las articulaciones. Rara vez se deben utilizar como monoterapia para la AR; en cambio, deben considerarse como complementos del tratamiento con FAME.

MTX inhibe la producción de citocinas y la biosíntesis de purinas, lo que puede ser responsable de sus propiedades antiinflamatorias.

• Leflunomida (Arava) inhibe la síntesis de pirimidina, lo que reduce la proliferación de linfocitos y la modulación de la inflamación. Su eficacia para la AR es similar a la del MTX. • Una dosis de carga de 100 mg/día durante los primeros 3 días puede producir una respuesta terapéutica dentro del primer mes.
La dosis de mantenimiento habitual de 20 mg/día puede reducirse a 10 mg/día en casos de intolerancia gastrointestinal, quejas de caída del cabello u otra toxicidad relacionada con la dosis.

• La hidroxicloroquina no tiene las toxicidades mielosupresoras, hepáticas y renales que se observan con otros FARME, lo que simplifica el seguimiento. Su aparición puede retrasarse hasta 6 semanas, pero el fármaco no debe considerarse un fracaso terapéutico hasta después de 6 meses de tratamiento sin respuesta alguna.

• El uso de sulfasalazina suele estar limitado por efectos adversos. Los efectos antirreumáticos deberían observarse en dos meses. • Los efectos adversos incluyen efectos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea), dermatológicos (erupción cutánea, urticaria), hematológicos (leucopenia, rara agranulocitosis) y hepáticos (enzimas elevadas).

El inicio se puede observar dentro de 1 a 3 meses y la mayoría de las respuestas ocurren dentro de los 6 meses. Los primeros efectos adversos incluyen erupción cutánea, sabor metálico, hipoxia, estomatitis, anorexia, náuseas, vómitos y dispepsia.

Reduce la producción de citocinas implicadas en la activación de las células T y tiene efectos directos sobre las células B, macrófagos, células óseas y cartilaginosas. Parece que su aparición es de 1 a 3 meses. Los efectos tóxicos importantes en dosis de 1 a 10 mg/kg/día incluyen hipertensión, hiperglucemia, nefrotoxicidad, temblores, intolerancia gastrointestinal, hirsutismo e hiperplasia gingival.


Agentes biológicos


• Etanercept (Enbrel)
Es una proteína de fusión que consta de dos receptores de TNF p75 solubles unidos a un fragmento Fc de IgG1 humana. Se une al TNF e inactivalo, impidiendo que interactúe con los receptores de TNF de la superficie celular y activando así las células. La mayoría de los ensayos clínicos han utilizado etanercept en pacientes en los que no han funcionado los FARME y se han observado respuestas en entre el 60% y el 75% de los pacientes.

Es un anticuerpo quimérico anti-TNF fusionado a la inmunoglobulina G1 (IgG1) de región constante humana. Se une al TNF y previene su interacción con los receptores de TNF en las células inflamatorias. Para prevenir la formación de anticuerpos contra esta proteína extraña, se debe administrar MTX por vía oral en dosis utilizadas para tratar la AR siempre que el paciente continúe tomando infliximab.

(Humira) es un anticuerpo IgG1 humano contra el TNF que es menos antigénico que el infliximab.

(Kineret) es un antagonista del receptor de IL-1 (IL-1ra) que se une a los receptores de IL-1 en las células diana, previniendo la interacción entre la IL-1 y las células. La IL-1 normalmente estimula la liberación de factores quimiotácticos y moléculas de adhesión que promueven la migración de leucocitos inflamatorios a los tejidos.

(Orencia) es un modulador de coestimulación aprobado para pacientes con enfermedad de moderada a grave que no logran lograr una respuesta adecuada de uno o más FAME. Al unirse a los receptores CD80/CD86 de las células presentadoras de antígenos, abatacept inhibe las interacciones entre las células presentadoras de antígenos y las células T.


• Rituximab
(Rituxan) es un anticuerpo monoclonal quimérico que consiste principalmente en una proteína humana con la región de unión al antígeno derivada de un anticuerpo de ratón contra una proteína CD20 que se encuentra en la superficie celular de los linfocitos B maduros.


corticosteroides


EVALUACIÓN DE RESULTADOS TERAPÉUTICOS


• Los signos clínicos de mejoría incluyen disminución de la inflamación de las articulaciones, disminución del calor en las articulaciones activamente involucradas y disminución de la sensibilidad a la palpación de las articulaciones.


• La mejora de los síntomas incluye una reducción del dolor y la rigidez de las articulaciones por la mañana, un mayor tiempo hasta la aparición de la fatiga por la tarde y una mejora en la capacidad para realizar las actividades diarias.


. • Las radiografías articulares periódicas pueden ser útiles para evaluar la progresión de la enfermedad.


• La monitorización de laboratorio tiene poco valor para monitorear la respuesta al tratamiento, pero es esencial para detectar y prevenir efectos adversos del medicamento (ver Tabla 4-2).


. • Se debe preguntar a los pacientes sobre la presencia de síntomas que puedan estar relacionados con efectos adversos del fármaco.