Aliviar los dolores de cabeza de la autorización previa

Por Matt Bridge y Ryan Chapin de AGS Health

El proceso de autorización previa ha evolucionado en complejidad a medida que la industria de la salud pasa del pago por servicio a la atención basada en el valor. Al mismo tiempo, los pagadores están ampliando la cantidad de servicios sujetos a autorización previa para establecer la necesidad e idoneidad médica. Es un golpe doble que deja a los proveedores y a las organizaciones de proveedores luchando bajo el peso de una carga de autorización previa que, si no se aborda, puede tener impactos en el ciclo de ingresos a largo plazo.

El proceso de autorización previa actual implica pasos que requieren mucho tiempo, incluida la recopilación y presentación de documentos médicos a las compañías de seguros y la espera de la aprobación. A menudo también implica lidiar con denegaciones y apelaciones, todo mientras la orientación sobre la documentación requerida se vuelve más estricta.

La cantidad de procedimientos sujetos a autorización también está aumentando, lo que crea nuevos desafíos para el personal que debe comprender la documentación clínica y las notas de consultorio necesarias para respaldar la autorización. Esto también significa la adición de nuevos requisitos administrativos con impactos de gran alcance en las finanzas, las operaciones y los pacientes. Además, cuando no es factible establecer un equipo centralizado de autorización previa, los requisitos de autorización previa ampliados exacerban el problema de las prioridades en competencia para el personal encargado de obtener autorizaciones, entre otras responsabilidades clave, incluida la atención al paciente.

Desafíos de autorización previa

El impacto del desafiante entorno actual de autorización previa se siente en tres áreas clave: financiera, operativa y en la experiencia del paciente.

En el plano financiero, la carga administrativa de la autorización previa ha aumentado constantemente a lo largo de los años, lo que ha generado costes y carga de trabajo adicionales. Entre los impactos financieros más significativos se encuentran mayores costos administrativos y reducción o pérdida de ingresos debido a denegaciones, que pueden ser difíciles de revertir. El proceso de autorización previa también puede retrasar el flujo de caja.

Desde el punto de vista operativo, el mayor tiempo y esfuerzo necesarios para gestionar la autorización previa es una pérdida de recursos que aleja al personal de otras tareas importantes, incluidas las actividades de cara al paciente. También aumenta la carga de trabajo del personal de gestión del ciclo de ingresos (RCM), lo que provoca agotamiento y rotación de personal. Por ejemplo, en ausencia de un equipo de autorización previa dedicado, el personal de recepción suele tener la tarea de obtener autorizaciones previas, además de sus responsabilidades como paciente.

La complejidad del proceso de autorización previa también puede afectar negativamente la satisfacción del paciente y la calidad de la atención. No sólo es confuso y frustrante para los pacientes, sino que también puede crear retrasos en la atención que pueden conducir a resultados de salud prevenibles. También puede crear una carga financiera inesperada cuando se deniega una solicitud de autorización previa, una carga que a veces puede resultar en que el paciente rechace la atención necesaria.

Estrategias para aliviar el dolor

Mitigar los dolores de cabeza creados por estos impactos negativos requiere un enfoque de «personas, procesos y tecnología» que combine optimización del flujo de trabajo, procesos optimizados y herramientas tecnológicas avanzadas que trabajen juntas para reducir la carga de las autorizaciones previas.

Uno de los pasos más críticos para navegar el proceso de autorización previa es optimizar y desarrollar flujos de trabajo que beneficien los resultados de los proveedores. Esto incluye garantizar que existan los recursos adecuados para crear un equipo de preautorización de alto rendimiento capaz de gestionar eficientemente el proceso de preautorización.

Los equipos centralizados suelen ser más eficaces y pueden tener éxito mediante cualquiera de los siguientes modelos:

• Interno (menos rentable): Adquisición de soporte en persona o virtual desde los Estados Unidos
• Subcontratado (más rentable): Adquisición de recursos virtuales de países fuera de Estados Unidos
• Híbrido (rentable): utilice una combinación de recursos terrestres y marinos.

Otra estrategia clave es estandarizar los procesos de los flujos de trabajo de autorización previa para garantizar resultados precisos y consistentes. Los proveedores también deben trabajar en estrecha colaboración con los pagadores para comprender los requisitos de autorización previa para cada uno y realizar un seguimiento del estado de los reclamos para garantizar que se aprueben de manera oportuna.

Aprovechar la tecnología puede mejorar significativamente la eficiencia y precisión del proceso de autorización previa. Automatizar ciertos aspectos del proceso utilizando inteligencia artificial generativa (IA), bots avanzados o herramientas de automatización inteligentes puede reducir las cargas de trabajo, permitiendo al personal concentrarse en tareas más críticas y minimizando el riesgo de errores. También puede reducir el contacto manual y aumentar la eficiencia del personal.

Finalmente, el uso de análisis predictivos para identificar patrones y tendencias en denegaciones y rechazos de autorizaciones previas permite realizar los ajustes necesarios en el proceso.

Simplificación de procesos

El entorno cada vez más complejo de autorización previa no tiene por qué significar una migraña permanente para las organizaciones sanitarias. Con las estrategias y herramientas adecuadas, los proveedores pueden adelantarse a los cambios y acelerar y optimizar el proceso de autorización previa, mejorar la eficiencia y reducir la carga y los gastos del personal, todo ello garantizando al mismo tiempo que los pacientes reciban la atención que necesitan de manera oportuna.