El dolor no pertenece a una escala del cero al diez

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Producido por ElevenLabs y News Over Audio (NOA) utilizando narración mediante IA.

Durante los últimos dos años, una petición simple pero desconcertante ha precedido a la mayoría de mis reuniones con profesionales médicos: «Califique su dolor en una escala de cero a 10».

Me formé como médico y he hecho a mis pacientes la misma pregunta miles de veces, así que pienso detenidamente en cómo cuantificar la suma de dolor de cadera, picazón en los muslos y dolor de hormigueo y picazón cerca de mi omóplato izquierdo. Me detengo y luego, casi de forma arbitraria, elijo un número. «¿Tres o cuatro?» Lo soy, sabiendo que la verdadera respuesta es larga, complicada y no puede medirse de esta manera unidimensional.

El dolor es algo inquietante. A veces es un dolor ardiente, a veces huraño, a veces un dolor profundo que aprieta los músculos. El mío puede depender de mi estado de ánimo o de cuánta atención le presto, y puede disminuir, casi por completo, si me aburro viendo una película o una tarea. El dolor también puede ser lo suficientemente incapacitante como para cancelar las vacaciones, o tan intenso que lleve a la gente a la adicción a los opioides. Incluso el dolor de 10+ puede ser soportable cuando se soporta por una buena razón, como el parto. Pero ¿cuál es el propósito del dolor que tengo ahora, los efectos duraderos de una lesión en la cabeza?

El concepto de reducir estos matices de dolor a un número se remonta a los años setenta. Pero la escala de cero a 10 está en todas partes hoy en día debido a lo que se llamó la «revolución del dolor» en la década de 1990, cuando un nuevo e intenso enfoque para abordar el dolor (principalmente con opioides) se enmarcó como progreso. Hoy en día, los médicos comprenden mejor que pueden (y deben) pensar en el tratamiento del dolor, así como en las terribles consecuencias de recetar opioides con tanta facilidad. Lo que recién ahora están aprendiendo es cómo medir mejor el dolor y tratar sus múltiples formas.

Hace unos 30 años, los médicos que defendían el uso de opioides dieron una nueva vida a lo que era una especialidad de nicho: el manejo del dolor. Comenzaron a impulsar la idea de que el dolor debería medirse en cada cita como «el quinto signo vital». La Sociedad Estadounidense del Dolor llegó tan lejos como el autor de la frase. Pero a diferencia de los otros signos vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria), el dolor no tenía una escala objetiva. ¿Cómo se mide lo inmensurable? La sociedad alentó a los médicos y enfermeras a utilizar el sistema de calificación de cero a 10. Por esa época, la FDA aprobó OxyContin, un analgésico opioide de liberación lenta fabricado por Purdue Pharma. El propio fabricante de medicamentos alentó a los médicos a registrar y tratar el dolor con regularidad, y comercializó agresivamente los opioides como una solución obvia.

Para ser justos, en una época en la que el dolor era ignorado o poco tratado con demasiada frecuencia, el sistema de calificación de cero a 10 puede considerarse un avance. Las bombas de morfina no estaban disponibles para los pacientes con cáncer que atendí en los años 80, ni siquiera para aquellos que padecían dolores agonizantes debido al cáncer de huesos; Los médicos consideraban que el dolor era una parte inevitable de la enfermedad. En la sala de urgencias donde trabajaba a principios de los años 90, recetar incluso unas pocas pastillas de opioides era una molestia: era necesario pedirle a la jefa de enfermería que abriera un talonario de recetas especial y hiciera una copia para la agencia estatal que rastrea los patrones de prescripción. A los reguladores (con razón) les preocupaba que administrar narcóticos condujera a la adicción. Como resultado, es probable que algunos pacientes que necesitaban alivio se queden sin él.

Después de que los analgésicos y los fabricantes de opioides hicieran campaña a favor de un uso más amplio de los opioides, alegando que las formas más nuevas no eran más o mucho menos adictivas que las encarnaciones anteriores, los medicamentos recetados se han vuelto mucho más fáciles y se han promovido para todo tipo de dolor, ya sea de rodilla. artritis o problemas de espalda. Como joven médico que se unió a la «revolución del dolor», probablemente pedí a los pacientes miles de veces que calificaran su dolor en una escala de cero a 10 y escribí muchos guiones cada semana para analgésicos, desde entonces monitoreé rápidamente el «quinto signo vital». se volvió rutinario. en el sistema médico. Con el tiempo, una escala de dolor de cero a 10 se convirtió en un cuadro necesario para completar los registros médicos electrónicos. La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica ha hecho de la evaluación periódica del dolor un requisito previo para que los centros médicos reciban fondos federales para atención médica. Los grupos médicos han agregado el manejo del dolor a su lista de derechos de los pacientes, y la satisfacción con el manejo del dolor se ha convertido en un componente de las encuestas de pacientes posteriores a las visitas. (Un mal resultado puede significar un reembolso más bajo por parte de algunas aseguradoras).

Pero este enfoque para el manejo del dolor tenía claros inconvenientes. Se han acumulado estudios que demuestran que medir el dolor de los pacientes no resultó en un mejor control del dolor. Los médicos mostraron poco interés o no supieron responder a la respuesta grabada. Y la satisfacción de los pacientes con la conversación de su médico sobre el dolor no significaba necesariamente que recibieran el tratamiento adecuado. Al mismo tiempo, las drogas estaban alimentando la creciente epidemia de opioides. Las investigaciones han demostrado que alrededor del 3 al 19 por ciento de las personas que reciben una receta de un médico para analgésicos desarrollan una adicción.

Sin embargo, los médicos que querían tratar el dolor tenían pocas opciones más. «Teníamos la sensación de que estos medicamentos no eran la única forma de controlar el dolor», me dijo Linda Porter, directora de la Oficina de Política y Planificación del Dolor de los Institutos Nacionales de Salud. «Pero no entendíamos bien la complejidad ni las alternativas». El entusiasmo por los narcóticos dejó muchas variedades de dolor sin explorar y sin tratar durante años. Recién en 2018, un año en el que casi 50.000 estadounidenses murieron por sobredosis, el Congreso comenzó a financiar un programa, la Red Clínica de Investigación del Dolor en Fase Temprana, o EPPIC-Net, diseñado para explorar diferentes tipos de dolor y encontrar mejores soluciones. La red reúne a especialistas en 12 centros clínicos académicos especializados y tiene como objetivo iniciar nuevas investigaciones en el campo y encontrar soluciones personalizadas para diferentes tipos de dolor.

Una escala del cero al 10 puede tener sentido en determinadas situaciones, como cuando una enfermera la utiliza para ajustar la dosis de un medicamento a un paciente hospitalizado después de una cirugía o un accidente. Y los investigadores y especialistas del dolor intentaron crear mejores herramientas de clasificación; de hecho, docenas de ellas no eran adecuadas para captar la complejidad del dolor, concluyó un panel europeo de expertos. La Administración de Salud de Veteranos, por ejemplo, creó uno que tenía preguntas complementarias e indicaciones visuales: una calificación de 5 se correlacionaba con el ceño fruncido y un nivel de dolor que «interrumpe algunas actividades». La encuesta tomó mucho más tiempo para administrarse y produjo resultados que no fueron mejores que los del sistema de cero a diez. En la década de 2010, muchas organizaciones médicas, incluidas la Asociación Médica Estadounidense y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, rechazaban no solo la escala de cero a 10, sino toda la noción de que el dolor puede ser significativamente autoinformado por el paciente.

En los años en que los opioides dominaban los analgésicos, se disponía de algunos medicamentos, como la gabapentina y la pregabalina para la neuropatía, y los parches y cremas de lidocaína para el dolor musculoesquelético. «Ha habido una conciencia cada vez mayor de la increíble complejidad del dolor: tener que encontrar los medicamentos adecuados para los pacientes adecuados», me dijo Rebecca Hommer, directora interina de EPICC-Net. Los investigadores ahora están buscando biomarcadores asociados con diferentes tipos de dolor para que los estudios de fármacos puedan utilizar medidas más objetivas para evaluar el efecto de los fármacos. Una mejor comprensión de las vías neuronales y los neurotransmisores que crean diferentes tipos de dolor también puede ayudar a los investigadores a diseñar medicamentos para interrumpirlos y aliviarlos.

Es poco probable que cualquier tratamiento que surja de esta investigación sea un éxito de taquilla como los opioides; por diseño, serán útiles para menos personas. Esto también los convierte en perspectivas menos atractivas para las compañías farmacéuticas. Por eso, EPICC-Net está ayudando a pequeñas empresas farmacéuticas, académicos e incluso médicos individuales a diseñar y realizar ensayos en etapas iniciales para probar la seguridad y eficacia de moléculas prometedoras para aliviar el dolor. Esa información se proporcionará a los fabricantes de medicamentos para los ensayos de última etapa, todo con el objetivo de que la FDA apruebe nuevos medicamentos más rápidamente.

Las primeras pruebas de EPICC-Net están en curso. Encontrar mejores tratamientos no será una tarea fácil, porque el sistema nervioso es un universo en gran medida inexplorado de moléculas, células y conexiones electrónicas que interactúan de muchas maneras. El Premio Nobel de Fisiología o Medicina 2021 fue para los científicos que descubrieron los mecanismos que nos permiten sentir las sensaciones más básicas: el frío y el calor. En comparación, el dolor es hidra. Un simple número puede parecer definitivo. Pero no ayuda a nadie a que el dolor desaparezca.